Приложение № 1
к Правилам государственной регистрации самоходных машин и других видов техники
(в ред. Постановлений Правительства РФ 
от 27.11.2021 № 2070, от 20.05.2022 № 917)
(форма)
В  
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного
на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния
и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее – орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От  	,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс		, адрес юридического лица в пределах места	
нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения  

Тел.		ОГРН		ИНН		
Прошу  
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины
	.
и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее – техника):

серия		номер		

полис ОСАГО серия		номер		
документы, подтверждающие право собственности на технику  

уникальный номер электронного паспорта техники  

иные документы  

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)
Документ	№  	дата	«		»				20			сумма				рублей	
																	
Документ	№  	дата	«		»				20			сумма				рублей	
																	
Документ	№  	дата	«		»				20			сумма				рублей	
																	
Сведения о технике
Тип  

Марка, модель, коммерческое наименование  

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)  

Модель, номер двигателя (двигателей)  

Цвет		Год производства		Маяк проблесковый		
Сведения о группе техники
№ 
п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер 
(VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники	

								

Оформление доверяется провести
	Дата рождения		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность  

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Телефон		Адрес электронной почты		

Руководитель		/		/	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.	
С обработкой моих персональных данных согласен:
«		»		20		г.	Подпись		
Отметка о принятии заявления
Дата	«		»		20		г.	
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу  

	.

Лицо, предоставляющее технику  

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу  

	.

Результат осмотра техники

	.

Дата проведения осмотра	«		»		20		г.	
Время проведения осмотра  

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ	СНЯТЬ С УЧЕТА	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ	
Дата			Дата			Дата			Дата			
				
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ	
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО			Дата			
Дата				
				
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		№		
Свидетельство о регистрации техники	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Тип 3»	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Тип 4А»	серия		№		
Государственный регистрационный знак «Транзит»	серия		№		
Свидетельство на номерной агрегат	серия		№		
Электронный паспорт техники	№		

Документы выдал
государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора		Подпись		
Документы получил
фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата	«		»		20		г.	Подпись