Директору ООО "___________
__________________________
__________________________	
	От		
		(Ф.И.О.)	
	Паспорт: серия		номер		
	Кем и когда выдан:		
		
Заявление	
Прошу принять к возврату подарочный сертификат N __________ и вернуть за него деньги в сумме _______ (сумма прописью) руб. ____ коп. Денежные средства прошу вернуть путем ____________________ в срок __________________.

Приложение (при наличии):
копии документов, подтверждающих покупку (чек ККТ и др.)	
Заявитель	
					
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)