Приложение № 2
к Правилам осуществления контроля состава и свойств сточных вод
(форма)
Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов
и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные
системы водоотведения №		

«		»				г.	
Организация, осуществляющая водоотведение,  

	.
(наименование, адрес)
Абонент  	.
(наименование)
Адрес объекта абонента  	.

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и водоотведения)

№		от		.	
Уведомление о проведении визуального контроля * №  

от		получил		
	.
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса электронной почты), иное (указать способ направления)
Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения **)

(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты визуального контроля, сведения
о выполнении фото- и видеофиксации (при наличии такой возможности)
Особое мнение (при наличии)  

Подписи сторон:
от организации, осуществляющей водоотведение:		от абонента:	

			
(должность, ф.и.о., подпись)		(должность, ф.и.о., подпись)	

Дата		Дата		

Тел.		Тел.		
Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента.
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия
представителя абонента при осуществлении визуального контроля)

(должность, ф.и.о., подпись)
«		»				г.