Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 6

(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	

	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
	,	
	
(место жительства)	

(наименование документа, удостоверяющего личность)	
серия		№		,	
	
(наименование органа, выдавшего документ)	
	,	
	
(дата выдачи)	
	
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов — при родах вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии		
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	

дата и время рождения	«		»		20		 г.,		 часов,	
адрес (название местности)		
	
	.	

Количество родившихся детей		.	

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (пер-

вый, второй, третий и т. д.)		.	

C положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«		»		20		 г.		
							(подпись)