В отделение Сбербанка №___
от _______________________
(ФИО, паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на погребение

Прошу выплатить мне, как лицу, осуществившему погребение 
(ФИО умершей "__"______2025г.), средства со вклада №____ 
в размере до 100 000 руб. на основании ст. 1174 ГК РФ.

Прилагаю:
1. Свидетельство о смерти
2. Документы о расходах
3. Мой паспорт

Дата __________ Подпись __________