В ___________________________________________________ суд <
(наименование вышестоящего суда)

Заявитель: ________________________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес или место жительства (пребывания): ___________________,
телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты: ____________________________________

Вариант.
Защитник/представитель: _____________________________________
адрес для направления судебных повесток и иных судебных
извещений: _________________________________________________,
телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты: ____________________________________

Заинтересованное лицо: ____________ (наименование или Ф.И.О.)
адрес или место жительства (пребывания): ___________________,
телефон: ___________________________________ (если известен),
адрес электронной почты: ____________________ (если известен)

Жалоба
на постановление суда общей юрисдикции
по делу об административном правонарушении,
не вступившее в законную силу <2>

"___"________ ____ г. ____________________________ (наименование суда) было вынесено Постановление по делу об административном правонарушении N ____ о ________________________ (указать суть).
Заявитель не согласен с указанным Постановлением по делу об административном правонарушении, считает его незаконным и необоснованным, поскольку ______________________________, что подтверждается ______________________________.
Оспариваемое Постановление нарушает права и законные интересы заявителя, а именно ________________________________________, что подтверждается _________________.
Согласно п. 1 ч. 1 ст. 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях постановление по делу об административном правонарушении может быть обжаловано лицами, указанными в ст. ст. 25.1 - 25.5.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, вынесенное судьей - в вышестоящий суд.
Согласно ч. 1.1 ст. 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях постановление по делу об административном правонарушении, вынесенное судьей, может быть также обжаловано в вышестоящий суд органом, должностное лицо которого составило протокол об административном правонарушении, лицами, указанными в ч. 5 ст. 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, составившими такой протокол.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 30.1 - 30.3, 30.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, прошу:

Отменить Постановление __________________________ (наименование суда) от "___"__________ ____ г. по делу об административном правонарушении N _____ о ________________________ (указать суть) и прекратить производство по делу об административном правонарушении.

Приложение:
1. Копия обжалуемого Постановления от "___"________ ____ г. по делу об административном правонарушении N ________.
2. Копии документов, подтверждающих нарушение прав и законных интересов заявителя.
Вариант. 3. Копия доверенности от "___"_________ ____ г. N ___ или ордер адвоката (или документов, подтверждающих полномочия законных представителей физического или юридического лица) (если жалоба подписывается защитником/представителем заявителя).

4. Копия жалобы по числу участников производства по делу об административном правонарушении и документов, которые у них отсутствуют.
5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (защитник/представитель):
Вариант. ______________________ (наименование должности, наименование организации)

________________ (подпись) / _______________________ (Ф.И.О.)

--------------------------------